실손의료보험에서 국민건강보험법에 따른 “급여”와 “비급여”는 무엇을 의미하나요?
“급여”란 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보험공단이 부담하는 부분(공단부담분)과 본인이 부담하는 부분(본인부담분)으로 구성됩니다. 실손의료보험은 통상 급여 본인부담분 가운데 자기부담금(보장대상의료비의 20%)를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다. 단, 통원 의료비는 의료기관 급(級)별로 최소 본인부담금(1~2만원)을 함께 적용합니다. ※ 자기부담금에 대한 보다 자세한 사항은 실손의료보험 약관을 참조하시기 바랍니다. “비급여”란 국민건강보험에서 급여로 인정되지 않아 개인이 의료비 전액을 부담해야 하는 진료비 항목으로 대표적으로 상급병실료 차액, MRI·MRA 촬영비, 초음파 등이 비급여에 해당합니다. 실손의료보험은 통상 비급여의료비 가운데 자기부담금(보장대상의료비의 30%)를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다. 단, 통원의료비는 최소 본인부담금(3만원)을 함께 적용합니다. 다만, 「국민건강보험법」에서 정하는 법정 비급여주1)가 아닌 임의 비급여주2)항목은 실손의료보험의 보상대상에 포함되지 않습니다.
주1) ‘법정 비급여’:「국민건강보험법」또는 「의료급여법 」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함) 주2) ‘임의 비급여’: ① 요양기관이 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여 비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 경우 ② 요양기관이 진료비를 자의적 판단에 따라 비급여로 처리하는 행위 ③ 요양기관이 요양급여기준에 해당하지 아니하고, 법령이 규정한 비급여대상에도 해당하지 아니한 진료행위를 시행하고 환자 측으로부터 그 비용을 지급받는 것 <출처 : 대법원 공보관, 2010두27639, 27646 과징금부과처분취소 등 >